| ◎ご注文の際は、下記の専用申込用紙をご利用下さい。 | ↑ | お申込日（ 年 月 日） | |||||||||||||
| ＦＡＸ専用申込用紙 | 【FAX番号：0736-26-5122】 （この方向で送信して下さい） |
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| ▼ お申込者 | |||||||||||||||
| フリガナ（必須） | 電話番号（必須） | ＦＡＸ番号（必須） | |||||||||||||
| お名前（必須） | |||||||||||||||
| 生年月日 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| ご住所（必須） | 〒 − | ||||||||||||||
| ※ご住所は番地まで、必ずご記入下さい。アパート等の場合は号室までご記入下さい。 | |||||||||||||||
| ▼ お届け先（お申込者様と異なる場合にのみ、ご記入下さい） | |||||||||||||||
| フリガナ（必須） | 電話番号（必須） | ＦＡＸ番号 | |||||||||||||
| お名前（必須） | |||||||||||||||
| 生年月日 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| ご住所（必須） | 〒 − | ||||||||||||||
| ▼ ご注文内容 | |||||||||||||||
| 商品名 | 数量 | 単価（税込） | 金額（税込） | ||||||||||||
| （例）ペポカボチャ１ヶ月分 | （例）２袋 | （例）2,160円 | （例）4,320円 | ||||||||||||
| ▼ お支払方法（ご希望のお支払方法に印をつけて下さい） | |||||||||||||||
| □ | 代金引換（佐川急便株式会社） | ||||||||||||||
| □ | 後払い決済（コンビニ、郵便局、銀行、スマホ決済） | ||||||||||||||
| □ | クレジットカード決済 | ||||||||||||||
| 【カード会社】 | ＶＩＳＡ ・ マスター ・ ＪＣＢ ・ アメックス ・ ダイナース | ||||||||||||||
| 【カード番号】 | |||||||||||||||
| 【名義人様】 | |||||||||||||||
| 【有効期限】 | 年 月 | 【お支払い回数】 | １回 | ||||||||||||
| ※ＦＡＸ専用申込用紙でご注文の場合、一括払いのみとなります。 | |||||||||||||||
| ※各種手数料の詳細につきましては、ホームページ（URL：http://imic-life.com/）をご参照下さい。 | |||||||||||||||
| ▼ 配送方法（ご希望の配送方法に印をつけて下さい） | |||||||||||||||
| □ | 宅配便 | ||||||||||||||
| ※送料の詳細につきましては、ホームページをご参照下さい。 | |||||||||||||||
| ▼ 配達指定 | |||||||||||||||
| 月 日 | |||||||||||||||
| □ | 午前中 | □ | 12時〜14時 | □ | 14時〜16時 | □ | 16時〜18時 | ||||||||
| □ | 18時〜21時 | □ | 指定なし | ||||||||||||
| ※ＦＡＸ送信の翌々日以降より指定可能です。在庫状況によってはご希望に添えない場合がございますのでご了承下さい。 | |||||||||||||||
| 有限会社アイミックライフ製薬 〒586-0016 大阪府河内長野市西代町12-43-306 TEL：0120-387-139（平日10〜18時受付） FAX：0736-26-5122（24時間受付） |
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