◎ご注文の際は、下記の専用申込用紙をご利用下さい。 お申込日(   年  月  日)
FAX専用申込用紙 【FAX番号:0736-26-5122】
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▼ お申込者
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生年月日 T ・ S ・ H     月    日
ご住所(必須) 〒   -
※ご住所は番地まで、必ずご記入下さい。アパート等の場合は号室までご記入下さい。
▼ お届け先 (お申込者様と異なる場合にのみ、ご記入下さい)
フリガナ(必須)   電話番号(必須) FAX番号
お名前(必須)      
生年月日 T ・ S ・ H     月    日
ご住所(必須) 〒   -
▼ ご注文内容
商品名 数量 単価 金額
(例)ペポカボチャ1ヶ月分 (例)2袋 (例)2,160円 (例)4,320円
       
       
       
▼ お支払方法 (ご希望のお支払方法に印をつけて下さい)
代金引換(ヤマト運輸株式会社)
各種振込(銀行・ゆうちょ銀行) (手数料:324円)
後払い決済(コンビニ・銀行・ゆうちょ銀行) (手数料:324円)
クレジットカード決済
【カード会社】 VISA ・ マスター ・ JCB ・ アメックス ・ ダイナース
【カード番号】  
【名義人様】  
【有効期限】     年    月 【お支払い回数】 1回
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※各種手数料の詳細につきましては、ホームページ(URL:http://imic-life.com/)をご参照下さい。
▼ 配送方法 (ご希望の配送方法に印をつけて下さい)
メール便 (送料:全国一律162円)
宅配便 (送料:648円)
※送料の詳細につきましては、ホームページをご参照下さい。
▼ 配達指定 (メール便はご利用いただけません)
    月    日
午前中 16時〜18時 19時〜21時
14時〜16時 18時〜20時 指定なし
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